Αθήνα 1/11/2004 
Αριθ. Πρωτ.: 1086595/11220/Β0012 
ΠΟΛ . 1109 
 
ΘΕΜΑ: Καθορισμός του τύπου και περιεχομένου της δήλωσης απόδοσης του παρακρατούμενου φόρου 3% επί της αξίας των επαναπατριζόμενων κεφαλαίων του άρθρου 38 του Ν. 3259/2004.
ΑΠΟΦΑΣΗ 
Ο ΥΠΟΥΡΓΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ 
Έχοντας υπόψη: ....
κ.λ.π.
ΑΠΟΦΑΣΙΖΟΥΜΕ
1. Ορίζουμε όπως ο τύπος και το περιεχόμενο της δήλωσης απόδοσης του παρακρατούμενου φόρου 3% επί της αξίας των εισαγομένων κεφαλαίων έχει ως το σχετικό υπόδειγμα, το οποίο επισυνάπτεται ως παράρτημα της παρούσας. 
2. Η δήλωση υποβάλλεται μέχρι την τελευταία εργάσιμη ημέρα του επόμενου ημερολογιακού μήνα από αυτόν μέσα στον οποίο έγινε η εισαγωγή κεφαλαίων. 
3. Με τη δήλωση αποδίδεται ο φόρος που παρακρατήθηκε από όλα τα υποκαταστήματα του πιστωτικού ιδρύματος. 
4. Η απόφαση αυτή να δημοσιευθεί στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως.
ΔΗΛΩΣΗ 
Απόδοσης παρακρατούμενου φόρου 3% επί της αξίας των επαναπατριζόμενων κεφαλαίων 
( άρθρου 38 N . 3259/2004 ) 
 
Του Δηλούντος Πιστωτ. Ιδρύματος
| Επωνυμία:…………………………………………......................................... | 
| Διεύθυνση: Πόλη ………………..οδός..………………………αριθ……… | 
| Τηλ:………………............................................................................................. | 
| Ποσό εισαχθέντων κεφαλαίων κατά το μήνα……………….. έτους ……… | …………… | 
| Φόρος 3% ……………………………………………………………………... | …………… | 
| Προσαύξηση λόγω εκπροθέσμου…………………………………... | …………… | 
| ΣΥΝΟΛΟ……………………………………................................... | …………… | 
Ο ΝΟΜΙΜΟΣ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ 
Αθήνα, ……………………... 
Ο ΔΗΛΩΝ 
Ο ΠΡΟΪΣΤΑΜΕΝΟΣ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ 
Επώνυμο:…………………………… 
Όνομα:………………………………. 
Δ/νση:……………………………….. 
Α.Φ.Μ.:……………………………… 
Αρμόδια Δ.Ο.Υ.:……………………. 
Αριθ. μητρ. άσκ. επαγγ.:…………... 
Κατηγορία αδείας:………………….. 
Αθήνα, ……………………... 
Ο ΔΗΛΩΝ 
 
| Βεβαιώθηκε | |||
| Παραλήφθηκε την …………… | Α.Χ.Κ……………………… | Τριπλοτύπου  | Αριθμός………….. | 
| 
 | Ημερομηνία……………… | 
 | Ποσό…………….. | 
| ………………………..200 | 
 | 
 | 
 | 
| 
 | 
 | 
 | 
 | 
| Ο Προϊστάμενος Δ.Ο.Υ. | Ο Ενεργήσας την Βεβαίωση | Ο Διαχειριστής | |